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申请使用HK老人护理的士

申请时

■请填写隐私政策,阅读并同意之后再填写。
■请一定填写能联络上的电话号码(自己的家或者手机)输入电话号码栏。
■我们会在确认您的申请后立即给您打电话。
■确保能收到回信邮件,请确认收信设定(垃圾邮件设定)。
■万一在没有回信的时候,请从这里非常麻烦您再度联系。
如果您想定期使用该服务,请在您回电时告知接待员。


申请表

介绍公司
名称 ※必须
负责人 ※必须
地址 ※必须
 
电话号码 ※必须
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电子邮件地址
用户
姓名 ※必须
出生日期 ※必须
   
地址 ※必须
 
电话号码 ※必须
(半角数字)
电子邮件地址
所需的护理程度 ※必须
监视 ※必须
家庭服务员 ※必须
拥有轮椅 ※必须
独立行走 ※必须
希望使用日期
的日期和时间 ※必须
     
接送目的地 ※必须
目的地 ※必须
内容 ※必须
备考
图像认证 ※必须
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